Ziekte van Hashimoto: standaardbehandeling, nieuwe therapieën en regeneratieve geneeskunde

De thyreoïditis van Hashimoto is een auto-immuunziekte waarbij het immuunsysteem ten onrechte het schildklierweefsel aanvalt. De aandoening komt veel vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (ongeveer 7 op 1) en is de belangrijkste oorzaak van hypothyreoïdie in landen waar de bevolking voldoende jodium binnenkrijgt.

De ziekte ontwikkelt zich sluipend. Veel patiënten hebben al jaren positieve anti-TPO-antistoffen en een lymfocytaire infiltratie van de schildklier voordat er een manifeste hypothyreoïdie ontstaat. Die fase wordt ook wel ‘euthyreote Hashimoto’ of ‘subklinische Hashimoto’ genoemd. Uiteindelijk is er zoveel schildklierweefsel verloren gegaan dat het TSH stijgt en het vrij T4 daalt: dan is er sprake van klinische hypothyreoïdie.

De klachten komen voort uit het tekort aan schildklierhormoon: vermoeidheid, snel koud hebben, gewichtstoename, een droge huid, dunner wordend haar, obstipatie, een wazig hoofd (‘brain fog’), een sombere stemming, een onregelmatige menstruatie en een verhoogd cholesterol. Veel patiënten hebben ook een vol gevoel of lichte pijn aan de voorkant van de hals door een vergrote schildklier (struma) of, minder vaak, door het krimpen van de klier in een later stadium.

De diagnose wordt gesteld op basis van een verhoogd TSH met een laag of laagnormaal vrij T4 (manifeste hypothyreoïdie) of een verhoogd TSH met een normaal vrij T4 (subklinische hypothyreoïdie), in combinatie met positieve anti-TPO-antistoffen. Op de echo is de schildklier meestal hypo-echogeen en heterogeen.

Levothyroxine (synthetisch T4) is de hoeksteen van de behandeling zodra er hypothyreoïdie ontstaat. De dosis wordt per patiënt bepaald op basis van gewicht, leeftijd, hart- en vaatstatus en het verloop van het TSH. Het doel is een normaal TSH en het verdwijnen van de klachten.

Sommige patiënten die ondanks een normaal TSH op levothyroxine klachten houden, hebben baat bij een combinatie van T4 en T3 of bij gedroogd schildklierextract. De onderbouwing daarvoor is wel wisselend, en deze behandelingen vragen nauwkeurige begeleiding door een endocrinoloog. Essentieel is dat levothyroxine het ontbrekende hormoon vervangt, maar het onderliggende auto-immuunproces niet beïnvloedt. De anti-TPO-spiegels en de lymfocytaire infiltratie blijven daardoor meestal bestaan.

Meerdere studies laten zien dat suppletie met seleen (meestal 200 mcg selenomethionine per dag) de anti-TPO-spiegels bij Hashimoto verlaagt. Of dat op de lange termijn ook de schildklierfunctie helpt behouden, staat nog ter discussie. Seleen is een cofactor van de enzymen thyreoperoxidase en glutathionperoxidase.

Jodium luistert nauw, in beide richtingen. Een ernstig jodiumtekort veroorzaakt hypothyreoïdie, maar te veel jodium kan een auto-immuunthyreoïditis juist verergeren. Voor de meeste patiënten is een normale jodiuminname via de voeding het streven, zonder hooggedoseerde supplementen.

Glutenvrij eten is onderzocht bij patiënten die ook coeliakie of een niet-coeliakische glutengevoeligheid hebben; in een aantal studies daalden de anti-TPO-waarden. Een goede vitamine D-status, voldoende slaap, minder stress en zo nodig behandeling van obstructieve slaapapneu dragen allemaal bij aan een gezonde schildklier en afweer.

Laaggedoseerde naltrexon (meestal 1,5–4,5 mg voor het slapengaan) staat in de belangstelling als off-label immunomodulator bij auto-immuunziekten, waaronder Hashimoto. Het veronderstelde mechanisme: een kortdurende blokkade van de opioïdreceptoren, waarna het lichaam meer eigen endorfines aanmaakt, plus een modulerend effect op de signalering via toll-like receptor 4 (TLR4) op glia- en immuuncellen.

Specifiek voor Hashimoto is de onderbouwing nog voorlopig: de meeste gepubliceerde gegevens over LDN komen uit onderzoek bij fibromyalgie, de ziekte van Crohn en multiple sclerose. De ervaringen die patiënten met Hashimoto zelf rapporteren, lopen uiteen. Wie LDN wil proberen, hoort dat te doen onder begeleiding van een arts die de dosering en de interacties goed kent.

Mesenchymale stamcellen hebben brede immunomodulerende effecten die relevant zijn voor auto-immuunziekten van de schildklier. Beschreven mechanismen zijn onder meer de inductie van regulerende T-cellen (Tregs), het onderdrukken van Th1- en Th17-ontstekingsreacties, het afremmen van ontstekingsbevorderende cytokinen (IFN-γ, IL-17, TNF-α) en de afgifte van immuunregulerende stoffen (IDO, PGE2, IL-10, TGF-β) via paracriene signalering en via de inhoud van extracellulaire vesikels (exosomen).

In preklinisch onderzoek bij diermodellen van auto-immuunthyreoïditis zorgde behandeling met MSC's voor minder lymfocytaire infiltratie en bleef de structuur van de schildklierfollikels behouden. De klinische ervaring bij mensen met Hashimoto is beperkt, maar groeit. Bredere MSC-studies bij auto-immuunziekten (lupus, reumatoïde artritis, multiple sclerose en chronische inflammatoire darmziekten) hebben het veiligheidsprofiel in kaart gebracht.

Bij TurkeyStemcell bieden we protocollen met mesenchymale stamcellen en exosomen voor Hashimoto aan binnen een breder programma voor auto-immuunziekten. Daarin zijn we helder: regeneratieve therapie is immunomodulerende ondersteuning en geen vervanging van levothyroxine, en de resultaten verschillen per persoon en zijn niet gegarandeerd.

Een regeneratief protocol voor Hashimoto bij TurkeyStemcell bestaat doorgaans uit: een beoordeling vooraf van TSH, vrij T4, vrij T3, anti-TPO- en anti-Tg-antistoffen, vitamine D, ferritine en een breder auto-immuunonderzoek; intraveneuze toediening van MSC's uit de gelei van Wharton (met een dosis afgestemd op het lichaamsgewicht); eventueel aanvullende exosomen; en nacontroles met bloedonderzoek op vaste momenten om het verloop van de antistoffen en de klachten te volgen.

Levothyroxine en andere schildkliermedicatie gebruikt u tijdens het hele protocol gewoon door. Is een aanpassing van de dosis nodig, dan stemmen we die op basis van het TSH bij de nacontrole af met uw eigen endocrinoloog thuis.